县长信箱

来信主题: 新农合药品咨询
来信类型: 咨询
来信时间: 2020年12月27日
来信内容:

买的新农合医保,50岁现在发现有乳腺恶性肿瘤,在异地医院就医,药品中的帕妥珠单抗注射液是没有医保报销政策吗?

回复时间: 2020年12月31日
回复内容: “网民”朋友:

您好!来信收悉。现将有关调查处理情况回复如下:

根据《关于基本医疗保险单行支付药品、部分高值药品实行“五定”管理的通知》(达市医保发〔2020〕56号)相关规定,我市对基本医疗保险单行支付药品、部分高值药品实行定认定机构、定治疗机构、定供药机构、定责任医师及实名制管理“五定”管理措施。另根据《单行支付药品适用病种及用药认定标准》中“帕妥珠单抗注射液”限定支付范围:1.HER2阳性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新辅助治疗;2.具有高复发风险HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗,且支付不超过12个月。乳腺癌认定标准:1.病理学诊断符合乳腺癌;2.HER2阳性表达(免疫组化+++或FISH阳性);3.符合下列之一:①局部晚期、炎性或早期乳腺癌(Ⅰ-Ⅲa期)患者的新辅助治疗;②具有高复发风险早期乳腺癌(Ⅰ-Ⅲa期)患者的辅助治疗;4.支付不超过12个月。因此“帕妥珠单抗注射液”为单行支付药品,按照规定到认定机构进行认定、成功备案并在定点医药机构购药或治疗后可纳入居民医疗保险报销。报销程序:患者需提供相关资料(病情诊断证明书、病理学检查、HER2阳性表达、新辅助治疗后须有局部晚期、炎性或早期的影像学检查或病历资料、辅助治疗须具有高复发风险早期病历资料)到大竹县人民医院进行认定,如符合认定条件的将向患者出具《单行支付药品、部分高值药品病种认定表》《达州市医保单行支付药品、部分高值药品使用备案表》《单行支付药品、部分高值药品使用治疗方案申请表》。患者将上述表格交到县医疗保障事务中心医保窗口(人社局底楼)进行备案,从县医疗保障事务中心窗口受理备案资料之日起使用“帕妥珠单抗注射液”治疗的费用,可纳入基本医保报销。报销标准:不计起付线,按60%进行报销,年度限额10万元。单行支付药品原则上在供药(治疗)机构联网结算。

单行支付药品的一个治疗年度为一个认定周期,自认定通过之日起开始计算。满一年未重新认定的,将终止享受单行支付药品医保支付待遇。认定后超过6个月未治疗或治疗中断超过6个月需重新认定,方能继续享受医保待遇。

因您未预留联系方式,故不能将相关情况予以告知,如有未尽事宜,可拨打电话0818-6010003咨询。

(经办人:莫佳丽 联系电话:0818-6010003)

大竹县医疗保障局